Έκοψαν 65.000 αιτήσεις για αποζημίωση στο ΓεΣΥ σε 8 μήνες – Έρχονται έλεγχοι για καταχρήσεις

Το 20% των πράξεων (χειρουργικών επεμβάσεων, επισκέψεων σε γιατρούς, εργαστηριακών αναλύσεων κ.λπ.) που διενεργούνται κάθε χρόνο στις ΗΠΑ, χαρακτηρίζονται, βάσει μελέτης, αχρείαστες. Το ίδιο ποσοστό φαίνεται να εντοπίζεται, αν και δεν υπάρχει ακόμα κάποια εμπεριστατωμένη μελέτη, και στα συστήματα  υγείας των ευρωπαϊκών χωρών ενώ στην Κύπρο ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας βρίσκεται σε διαρκή εγρήγορση και πλέον μετά τα εκατομμύρια ελέγχους που διενήργησε και διενεργεί στις καταχωρήσεις των παρόχων υπηρεσιών υγείας, έχει περιλάβει στον σχεδιασμό του και εφαρμογή προγράμματος που θα αφορά, αυτή τη φορά, τη συμπεριφορά αλλά και τις καταχρήσεις που γίνονται από πλευράς των πολιτών/δικαιούχων του εντός του Γενικού Συστήματος Υγείας.

Οι καταχρήσεις και οι ενέργειες που συνιστούν απάτη εντός των συστημάτων υγείας διεθνώς, ήταν το θέμα που απασχόλησε πρόσφατο συνέδριο το οποίο πραγματοποιήθηκε στο Λουξεμβούργο από το Εθνικό Ταμείο Υγείας της χώρας και την Ευρωπαϊκή Ένωση Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης με τη συμμετοχή πέραν των 140 εκπροσώπων από διάφορες ευρωπαϊκές χώρες.

«Εύκολα αντιλαμβανόμαστε ότι στις μεγαλύτερες χώρες τα ποσά που διακυβεύονται είναι πολλαπλάσια αυτών που μας απασχολούν εμάς εδώ στην Κύπρο και στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας», ανέφερε στον «Φ» ο διευθυντής του Οργανισμού Κωνσταντίνος Παναγίδης.

Οπόταν, πρόσθεσε, «εάν λάβουμε υπόψη μας τα δικά μας δεδομένα εδώ στην Κύπρο, εύκολα μπορούμε να κατανοήσουμε το μέγεθος του προβλήματος των καταχρήσεων, αλλά και της εξαπάτησης ή απόπειρας εξαπάτησης των συστημάτων υγείας διεθνώς».

«Να πάρουμε ως παράδειγμα μόνο το 2024», είπε ο κ. Παναγίδης. «Το τρέχον έτος, μέχρι το τέλος Αυγούστου, δηλαδή σε διάστημα 8 μηνών, το αρμόδιο τμήμα του ΟΑΥ εντόπισε ως «ύποπτες» δεκάδες χιλιάδες καταχωρήσεις που έγιναν από τους παρόχους και αφορούσαν αιτήματα για αποζημίωση. Συνολικά, από την 1^η Ιανουαρίου μέχρι και την 31^η Αυγούστου 2024 είχαν υποβληθεί 12 εκατομμύρια αιτήματα για αποζημιώσεις. Από αυτά τα αιτήματα, κατόπιν ελέγχου, διαπιστώθηκε ότι έπρεπε να απορριφθούν, και απορρίφθηκαν, 65.000 με την συνολική αξία τους να ανέρχεται στα €19 εκατομμύρια. Οι λόγοι για τους οποίους απορρίφθηκαν αυτά τα αιτήματα ήταν είτε επειδή οι πράξεις που διενεργήθηκαν δεν ήταν ιατρικά δικαιολογημένες επαρκώς, είτε επειδή οι πάροχοι υπερέβησαν τα καθορισμένα από τον ΟΑΥ όρια για συγκεκριμένες πράξεις/περιπτώσεις».

Παράλληλα και στη βάση των καταχωρήσεων που έγιναν στο λογισμικό του ΓεΣΥ αλλά και σε κάποιες, λιγότερες, περιπτώσεις στη βάση παραπόνων που υποβλήθηκαν από ασθενείς, ο ΟΑΥ εντός του 2024 άρχισε τη διερεύνηση 132 υπόπτων υποθέσεων (εναντίον συγκεκριμένων παρόχων). Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν τη γενικότερη συμπεριφορά συγκεκριμένων παρόχων εντός του Συστήματος.

Για τις μισές από αυτές τις υποθέσεις η διερεύνηση έχει ολοκληρωθεί και για τις υπόλοιπες βρίσκεται ακόμα σε εξέλιξη. «Από όσες ολοκληρώθηκαν προέκυψαν πρόστιμα ύψους €100.000» ενώ κατά το 2024 (μέχρι σήμερα), «ολοκληρώθηκαν και υποθέσεις παλαιότερων ετών οι οποίες οδήγησαν σε πρόστιμα €40.000».

«Και αυτές οι υποθέσεις αφορούσαν είτε καταχρήσεις, είτε προσπάθεια εξαπάτησης του ΓεΣΥ. Δηλαδή, πάροχοι καταχωρούν στο λογισμικό κωδικούς για αποζημίωση οι οποίοι παραπέμπουν σε πράξεις τις οποίες δεν έχουν διενεργήσει ποτέ ή σε άλλες περιπτώσεις οι πάροχοι διενεργούν μια συγκεκριμένη πράξη, αλλά, υποβάλλουν απαίτηση για κάποια άλλη η οποία επιφέρει μεγαλύτερη αποζημίωση. Υπάρχουν και οι υποθέσεις που αφορούν την παραβίαση κανονισμών που εφαρμόζει εντός του ΓεΣΥ ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας με στόχο την καταπολέμηση των καταχρήσεων. Π.χ. καθορισμένος αριθμός παραπεμπτικών για εξετάσεις κ.λπ. και φυσικά, είχαμε και σοβαρότερες υποθέσεις κατά τις οποίες, κάποιοι συγκεκριμένοι πάροχοι καταχωρούσαν ψευδή στοιχεία, όπως για παράδειγμα λάθος ημερομηνίες έκδοσης εξιτηρίων κ.λπ.».

Το αρμόδιο τμήμα του ΟΑΥ, ανέφερε ο κ. Παναγίδης, «βρίσκεται σε συνεχή εγρήγορση και προσπαθεί να εντοπίζει όλες τις «ύποπτες» περιπτώσεις. Βεβαίως και ευτυχώς, το σύστημα πληροφορικής είναι σχεδιασμένο με τέτοιο τρόπο που του επιτρέπει να εντοπίζει και από μόνο του κάποιες συμπεριφορές οι οποίες ξεπερνούν τα όρια του «συνηθισμένου», κάτι το οποίο είναι ιδιαίτερα υποβοηθητικό».

Με δεδομένες τις πρόσφατες καταγγελίες και από γιατρούς, διαφόρων ειδικοτήτων, «μελετάμε πολύ σοβαρά το ενδεχόμενο ελέγχου και της συμπεριφοράς δικαιούχων εντός του ΓεΣΥ. Δηλαδή, όταν λέμε για καταχρήσεις δεν πρέπει να πηγαίνει το μυαλό μας μόνο στους παρόχους υπηρεσιών υγείας αλλά και στους λήπτες αυτών των υπηρεσιών. Για παράδειγμα, πολύ πρόσφατα η νευρολογική εταιρεία είχε καταγγείλει δημόσια και περιπτώσεις δικαιούχων που πραγματοποιούσαν αχρείαστες επισκέψεις σε γιατρούς δημιουργώντας έτσι και κατάχρηση πόρων αλλά και πρόβλημα στα ραντεβού των γιατρών. Τέτοιες περιπτώσεις έχουμε τη δυνατότητα να τις εντοπίσουμε και να λάβουμε τα μέτρα μας, αν και απευθείας ποινή σε κάποιο δικαιούχο δεν μπορεί να επιβληθεί βάσει της δικής μας νομοθεσίας. Όταν λέμε μέτρα ενδεχομένως, για παράδειγμα, να δούμε τον επιτρεπόμενο αριθμό επισκέψεων ή να προχωρήσουμε σε αλλαγές σε κάποια συμπληρωμή, όμως αυτά που αναφέρουμε τώρα είναι πολύ θεωρητικά διότι δεν έχει καταρτιστεί ακόμα το σχετικό πρόγραμμα».

«Πρέπει όμως να πούμε ότι άλλα συστήματος υγείας κάποιων χωρών μπορούν να «αποβάλουν προσωρινά», δηλαδή για κάποιο διάστημα δικαιούχους που κάνουν καταχρήσεις ή να θέσουν πλαφόν στον αριθμό των επισκέψεων ή άλλων υπηρεσιών που λαμβάνουν κ.λπ.».

Σε καμία περίπτωση, διευκρίνισε ο κ. Παναγίδης, «δεν μιλάμε για τους σοβαρά ασθενείς οι οποίοι δικαιολογημένα χρησιμοποιούν το ΓεΣΥ συχνότερα και για μεγαλύτερο αριθμό υπηρεσιών. Μιλάμε, για παράδειγμα, όπως κατήγγειλαν και οι νευρολόγοι για εκείνους οι οποίοι πραγματοποιούν για το ίδιο πρόβλημα επίσκεψη σε περισσότερους από 3 ή 4 γιατρούς μιας ειδικότητας κ.λπ.. Να πούμε επίσης, ότι το όποιο πρόγραμμα αποφασιστεί, θα αφορά μάλλον δειγματοληπτικούς ελέγχους, εκτός εάν έχουμε ενώπιον μας συγκεκριμένες καταγγελίες για να διερευνήσουμε».

Αχρείαστες πράξεις το 20%

Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου που πραγματοποιήθηκε στο Λουξεμβούργο παρουσιάστηκε μελέτη που διενεργήθηκε στις ΗΠΑ και κατέδειξε ότι η μια στις πέντε πράξεις που διενεργούνται είναι αχρείαστες. Για τις χώρες της Ε.Ε. δεν έχει γίνει προς το παρόν μια παρόμοια μελέτη ωστόσο, «η εμπειρία των ευρωπαϊκών συστημάτων υγείας, μας οδηγεί σε συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση του ποσοστού αυτού στην Ευρώπη».

Το συνέδριο, «χαρακτηρίστηκε ως πολύ σημαντικό. Αυτό αποδεικνύεται και από το γεγονός ότι είχαμε μαζί μας και υπουργούς Υγείας, κάποιων κρατών, όπως η υπουργός Υγείας της Ισπανίας».

Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου, πέραν από τα συμπεράσματα στα οποία έχουν καταλήξει κάποιες χώρες αλλά και πέραν από τα μέτρα που λαμβάνουν οι διάφορες χώρες προκειμένου να αντιμετωπίσουν τις καταχρήσεις συζητήθηκε εκτενώς και η χρήση της τεχνητής νοημοσύνης από τα διάφορα εθνικά συστήματα υγείας.