Αναστέλλει συμβόλαια ο ΟΑΥ για απαιτήσεις που βγάζουν μάτι

Ένας μόνο γιατρός είχε υποβάλει σε διάστημα ενός έτους, το 99% των απαιτήσεων που είχαν υποβάλει όλοι οι υπόλοιποι γιατροί της ειδικότητας του για συγκεκριμένη ιατρική δραστηριότητα και αυτή ήταν μόνο μια από τις περιπτώσεις κατά τις οποίες ο γιατρός αυτός, όπως φαίνεται από τα δεδομένα του συστήματος πληροφορικής του ΓεΣΥ, είχε κατά πάσα πιθανότητα καταχραστεί του Σύστηματος. Παρόμοια και η κατάσταση με τις καταχωρήσεις δεύτερου ειδικού γιατρού, ο οποίος επίσης φαίνεται να είχε προχωρήσει σε υποβολή απαιτήσεων για συγκεκριμένες δραστηριότητες σε πολύ ψηλά ποσοστά, έναντι των καταχωρήσεων όλων των υπολοίπων γιατρών της ειδικότητας του.

Και οι δύο, ειδικοί γιατροί, έλαβαν την περασμένη Παρασκευή επιστολή με την οποία ενημερώθηκαν ότι ο ΟΑΥ προχώρησε σε αναστολή της ισχύος της σύμβασης τους και θα παραμείνουν εκτός ΓεΣΥ μέχρι την ολοκλήρωση της έρευνας που βρίσκεται σε εξέλιξη εναντίον τους, χωρίς να αποκλείεται στο τέλος να αποβληθούν οριστικά από το Σύστημα ή/και να βρεθούν αντιμέτωποι με ποινικά αδικήματα.  Όπως μάλιστα αναφέρουν πληροφορίες του «Φ», έπεται και συνέχεια αφού ο ΟΑΥ, έχει θέσει στο μικροσκόπιο του και άλλους ειδικούς γιατρούς, διαφορετικών ειδικοτήτων οι οποίοι παρουσιάζουν  δυσανάλογη με τους συναδέλφους δραστηριότητα στο ΓεΣΥ. 

Σε ό,τι αφορά τους δύο γιατρούς που έχουν ήδη λάβει επιστολή αναστολής της σύμβασης τους, αξίζει να αναφερθεί ότι ανήκουν στην ομάδα των γιατρών οι οποίοι επί το πλείστον ανήκουν σε χειρουργικές ειδικότητες και όπως ο «Φ» δημοσίευσε προ ημερών, φέρονται να έχουν εξασφαλίσει υπέρογκα ποσά για τις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες που δήλωναν ότι προσέφεραν στο ΓεΣΥ τον περασμένο χρόνο. Μάλιστα ο ένας εκ των δύο, σύμφωνα με πληροφορίες είχε λάβει ποσό πέραν του μισού εκατομμυρίων ευρώ για υπηρεσίες πέραν των χειρουργικών επεμβάσεων που είχε διενεργήσει. 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ: Αποφάσισαν εκτακτα μέτρα για τα νοσοκομεία λόγω μετάλλαξης

Στην επιστολή που απέστειλε ο ΟΑΥ, και απευθυνόμενος σε κάθε ένα από τους δύο γιατρούς ανέφερε: 

 «Ο Οργανισμός, έχει σοβαρούς λόγους να πιστεύει ότι ενδεχομένως να έχετε διενεργήσει πράξεις που συνιστούν απάτη, ή ενέχουν το στοιχείο του δόλου ή της έλλειψης ηθικής και οδηγούν σε εκμετάλλευση του ΓεΣΥ κατά παράβαση των υποχρεώσεων που σας βαραίνουν και οι οποίες απορρέουν από τις πρόνοιες της σύμβασης και/ή τις διατάξεις του περί Γενικού Συστήματος Υγείας νόμου». 

Αναφέροντας δε αναλυτικά τις «ύποπτες» περιπτώσεις, οι οποίες έχουν εντοπιστεί μέσω του συστήματος πληροφορικής, ο ΟΑΥ ενημέρωσε τους γιατρούς ότι: 

«Ο Οργανισμός αποφάσισε να ασκήσει το δικαίωμα του δυνάμει της μεταξύ σας σύμβασης και του νόμου και να αναστείλει προσωρινά τη σύμβαση μέχρι την ολοκλήρωση της έρευνας. Παρακαλώ σημειώστε ότι στα πλαίσια της έρευνας θα σας δοθεί το δικαίωμα να υποβάλετε τις θέσεις σας και θα ενημερωθείτε για το αποτέλεσμα. Σημειώνεται ότι ανάλογα με το πόρισμα της διεξαχθείσας έρευνας ο Οργανισμός δυνατόν να προβεί σε άρση της αναστολής ή τερματισμό της σύμβασης, όπως και σε άλλα μέτρα που τυχόν κριθούν αναγκαία και που αφορούν πιθανές παραβάσεις των υποχρεώσεων σας, ως συμβεβλημένος παροχέας και/η των φυσικών προσώπων που παρέχουν υπηρεσίες φροντίδας εκ μέρους σας, συμπεριλαμβανομένης της ενημέρωσης άλλων αρμόδιων φορέων σε περίπτωση διαπίστωσης τέτοιων παραβάσεων που θα χρήζουν ενδεχομένως ποινικής διερεύνησης». 

Σε εννέα μήνες υπέβαλε μεγαλύτερες απαιτήσεις από το σύνολο των γιατρών

Στον πρώτο ειδικό γιατρό ο ΟΑΥ αναλύει τα δικά του δεδομένα, όπως αυτά προκύπτουν από τις καταχωρήσεις του στο σύστημα πληροφορικής του ΓεΣΥ: 

«Ειδικότερα, ο Οργανισμός στα πλαίσια αυτεπάγγελτης έρευνας έχει διαπιστώσει ότι κατά την περίοδο Ιανουαρίου μέχρι Σεπτεμβρίου 2021, έχετε καταχωρήσει στο σύστημα πληροφορικής αριθμό συγκεκριμένων δραστηριοτήτων πολύ μεγαλύτερο από τον συνολικό αριθμό δραστηριοτήτων τον οποίο έχουν καταχωρήσει όλοι οι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό (γιατροί της ειδικότητας). Λαμβάνοντας υπόψη τις πιο πάνω ενέργειες, ο Οργανισμός έχει σοβαρούς λόγους να πιστεύει ότι ενδεχομένως να έχετε καταχωρήσει στο σύστημα πληροφορικές δραστηριότητες και έχετε υποβάλει αντίστοιχες απαιτήσεις οι οποίες: 

–    Δεν αφορούν ιατρικά αναγκαίες υπηρεσίες φροντίδας υγείας ή/και 

–    Είναι δαστηριότητες οι οποίες είτε δεν πραγματοποιήθηκαν στην ολότητα τους, είτε πραγματοποιήθηκαν ορισμένες εξ αυτών». 

Ειδικότερα,  «ο Οργανισμός έχει σοβαρούς λόγους να πιστεύει τα πιο πάνω, λαμβάνοντας υπόψη, μεταξύ άλλων, ότι την περίοδο Ιανουαρίου μέχρι Σεπτεμβρίου 2021 έχετε υποβάλει στο σύστημα πληροφορικής: 

–    538 περιπτώσεις απαίτησης για καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια (συγκεκριμένης δραστηριότητας). Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που έχει υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα από όλους τους συμβεβλημένους με τον Οργανισμό (γιατρούς της συγκεκριμένης ειδικότητας), ανέρχεται σε 628. Συνεπώς, έχετε καταχωρήσει το 86% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων με κωδικό (…) κατά την υπό εξέταση περίοδο. 

–    Σε 331 περιπτώσεις απαίτηση για καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια δραστηριότητας με κωδικό (…). Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που έχει υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα από όλους τους συγκεκριμένους με τον Οργανισμό (γιατρούς της ειδικότητας) ανέρχεται σε 1.204. Συνεπώς, έχετε καταχωρήσει το 27% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων με κωδικό (…) κατά την υπό εξέταση περίοδο. 

Από 66% μέχρι 99% οι απαιτήσεις του

«Ο Οργανισμός στα πλαίσια αυτεπάγγελτης έρευνας έχει διαπιστώσει ότι κατά την περίοδο Ιουλίου 2020 μέχρι Αυγούστου 2021 έχετε καταχωρήσει στο σύστημα πληροφορικής αριθμό συγκεκριμένων δραστηριοτήτων πολύ μεγαλύτερο από το συνολικό αριθμό δραστηριοτήτων τον οποίο έχουν καταχωρήσει όλοι οι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό κατά την υπό εξέταση περίοδο ειδικοί γιατροί με την ειδικότητα (…)». Συγκεκριμένα εντοπίστηκε ότι: 

–    Σε 4.291 περιπτώσεις καταχωρήθηκε απαίτηση για καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια της (…).Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που έχει υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα από όλους τους συμβεβλημένους με τον Οργανισμού (γιατρούς της ειδικότητας), ανέρχεται σε 4.348. Συνεπώς, έχετε καταχωρήσει το 99% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων με κωδικό (…) κατά την υπό εξέταση περίοδο. 

–    Σε 4.288 περιπτώσεις καταχωρήθηκε απαίτηση για καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια της δραστηριότητας με κωδικό (…) και την περιγραφή: (…). Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που έχει υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα από όλους τους συμβεβλημένους με τον Οργανισμό (γιατρούς της ειδικότητας) ανέρχεται σε 4.540. Συνεπώς, έχετε καταχωρήσει το 94% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων με κωδικό (…) κατά την υπό εξέταση περίοδο. 

–    Σε 355 περιπτώσεις καταχωρήθηκε απαίτηση για καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια της δραστηριότητας με κωδικό (…). Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που έχει υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα από όλους τους συμβεβλημένους (γιατρούς της ειδικότητας) ανέρχεται σε 458. Συνεπώς, έχετε καταχωρήσει το 78% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων με κωδικό (…) κατά την υπό εξέταση περίοδο. 

–    Σε 373 περιπτώσεις υποβλήθηκε απαίτηση καταβολής αμοιβής για συγκεκριμένη δραστηριότητα. Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων από τους γιατρούς της ειδικότητας αυτής ήταν 453. Αυτό σημαίνει ότι ο συγκεκριμένος γιατρός είχε καταχρήσει το 82% του συνολικού αριθμού απαιτήσεων για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα. 

Το ίδιο φαινόμενο παρουσιάζεται σε άλλες δύο περιπτώσεις  όπου ο γιατρός είχε υποβάλει το 79% και 66% των απαιτήσεων που όλοι οι υπόλοιποι γιατροί της ειδικότητας του είχαν καταχωρήσει στο σύστημα πληροφορικής του ΓεΣΥ για τις συγκεκριμένες δραστηριότητες.