ΓεΣΥ: Ανοίγει ο δρόμος για ηλικιακό όριο στους παρόχους – Τι προβλέπουν δύο νομοσχέδια για ένταξη νέων επαγγελματιών, ασφαλιστικές εταιρείες και πρόστιμα έως €600.000

Δυνατότητα καθορισμού ανώτατου ορίου ηλικίας για παρόχους υπηρεσιών του ΓεΣΥ, περιορισμούς στην ένταξη νέων παρόχων, δυνατότητα είσπραξης από ασφαλιστικές εταιρείες αλλά και σημαντική αύξηση των διοικητικών προστίμων, προβλέπουν δύο νομοσχέδια που βρίσκονται ήδη στη διαδικασία της δημόσιας διαβούλευσης.

Στις τροποποιήσεις του νόμου του ΓεΣΥ, περιλαμβάνονται επίσης έλεγχοι πληρωμών σε βάθος έως 12 ετών σε περιπτώσεις δόλου, δυνατότητα ανάκτησης ποσών που καταβλήθηκαν κατά παράβαση των προβλεπόμενων όρων και διεύρυνση των ελεγκτικών εξουσιών του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ).

Η πρόνοια για το ηλικιακό όριο περιλαμβάνεται στο άρθρο 25 του δεύτερου τροποποιητικού νομοσχεδίου.

Αφορά γενικά σε πρόσωπα που παρέχουν υπηρεσίες φροντίδας υγείας μέσω του ΓεΣΥ και δεν περιορίζεται ρητά σε συγκεκριμένη ιατρική ειδικότητα ή επαγγελματική κατηγορία.

Η τροποποίηση έρχεται στην ουσία να απαντήσει στις, κατά καιρούς συζητήσεις που αφορούν την ηλικία προσωπικών γιατρών.

Το συγκεκριμένο ζήτημα έχει άλλωστε απασχολήσει τα προηγούμενα χρόνια τόσο τον δημόσιο διάλογο όσο και τη Βουλή.

Στο προτεινόμενο κείμενο δεν αναφέρεται εάν ενδεχόμενο ηλικιακό όριο θα είναι ενιαίο για όλους τους παρόχους, εάν θα υπάρχουν εξαιρέσεις ή εάν θα προβλέπονται μεταβατικές ρυθμίσεις για όσους είναι ήδη συμβεβλημένοι με τον ΟΑΥ.

Στο ίδιο άρθρο προβλέπεται και η δυνατότητα καθορισμού διαδικασίας επανένταξης προσώπων στο ΓεΣΥ έπειτα από ακύρωση εγγραφής ή τερματισμό σύμβασης.

Η σχετική πρόνοια αναφέρεται σε «καθορισμό διαδικασίας, όρων και προϋποθέσεων για επανένταξη προσώπων στο Σύστημα κατόπιν ακύρωσης εγγραφής και/ή τερματισμού σύμβασης παροχής υπηρεσιών φροντίδας υγείας».

Ο ΟΑΥ θα μπορεί να αρνείται την ένταξη νέων παρόχων

Σημαντικές αλλαγές περιλαμβάνονται και στο δεύτερο τροποποιητικό νομοσχέδιο, το οποίο επικεντρώνεται κυρίως στις αρμοδιότητες του ΟΑΥ για τον καθορισμό των αναγκών του Συστήματος και την εγγραφή παρόχων.

Με την τροποποίηση του άρθρου 38, ο Οργανισμός θα μπορεί, υπό τις προϋποθέσεις που θέτει η προτεινόμενη διάταξη, να αρνείται την εγγραφή στο ΓεΣΥ ή τη σύναψη σύμβασης με φυσικά ή νομικά πρόσωπα.

Στο νομοσχέδιο προβλέπεται η δυνατότητα: «να αρνείται την εγγραφή στο Σύστημα ή/και τη σύναψη σύμβασης».

Η εξουσία αυτή συνδέεται με τον καθορισμό των αναγκών του ΓεΣΥ και με λόγους δημοσίου συμφέροντος που αφορούν την κάλυψη των αναγκών των δικαιούχων, την ποιότητα των υπηρεσιών, την οικονομική βιωσιμότητα και την προστασία της δημόσιας υγείας.

Το πρώτο νομοσχέδιο προβλέπει ότι ο ΟΑΥ θα μπορεί: «να θέτει ως προϋπόθεση της εγγραφής στο Σύστημα ή/και της σύναψης σύμβασης, την αποδοχή καθορισμένων όρων ή/και περιορισμών».

Παράλληλα, ο ΟΑΥ θα μπορεί «να θέτει όρους ή/και περιορισμούς στην παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας». Η δεύτερη πρόνοια αφορά και πρόσωπα που έχουν ήδη συνάψει σύμβαση με τον Οργανισμό, καθώς και φυσικά πρόσωπα που παρέχουν υπηρεσίες εκ μέρους συμβεβλημένων παρόχων.

Στο νομοσχέδιο διευκρινίζεται ότι ο καθορισμός των αναγκών και των περιορισμών θα γίνεται με Εσωτερικούς Κανονισμούς, ενώ προβλέπεται η τήρηση των αρχών της αναλογικότητας.

Επιπλέον, ο ΟΑΥ θα μπορεί να αρνείται ή να ακυρώνει την εγγραφή φυσικών προσώπων που παρέχουν υπηρεσίες εκ μέρους παρόχων, εφόσον δεν πληρούν τις προβλεπόμενες απαιτήσεις.

Στην πράξη με την αλλαγή αυτή ο ΟΑΥ θα μπορεί να επιλέγει βάσει των αναγκών των δικαιούχων την ένταξη παρόχων συγκεκριμένων υπηρεσιών ή την απόρριψη αιτημάτων για ένταξη στις περιπτώσεις κατά τις οποίες το Σύστημα διαθέτει ήδη μεγάλο αριθμό επαγγελματιών.

Πρόστιμα μέχρι €600.000 για επανάληψη παράβασης

Αυστηρότερο γίνεται και το πλαίσιο διοικητικών κυρώσεων του ΓεΣΥ.

Με το άρθρο 23 του δεύτερου τροποποιητικού νομοσχεδίου, προτείνεται τροποποίηση του άρθρου 63 του βασικού νόμου, ώστε το προβλεπόμενο ανώτατο διοικητικό πρόστιμο να αυξηθεί από €30.000 σε €300.000.

Ακόμη μεγαλύτερο πρόστιμο θα μπορεί να επιβάλλεται σε περίπτωση επανάληψης της παράβασης.

«Να επιβάλει, σε περίπτωση επανάληψη της παράβασης, διοικητικό πρόστιμο, ανάλογα με τη φύση, τη βαρύτητα και τη διάρκεια της παράβασης, το ύψος του οποίου δεν μπορεί να υπερβαίνει τις εξακόσιες χιλιάδες ευρώ».

Πρόκειται για ανώτατα όρια προστίμων και όχι για ποσά που θα επιβάλλονται αυτομάτως σε κάθε παράβαση.

Έλεγχοι πληρωμών σε βάθος έως 12 ετών

Μία από τις σημαντικότερες αλλαγές αφορά τη δυνατότητα ελέγχου απαιτήσεων παρόχων οι οποίες έχουν ήδη πληρωθεί από τον ΟΑΥ.

Με την προσθήκη του νέου άρθρου 39Α, ο Γενικός Διευθυντής θα μπορεί να προβαίνει σε εκ των υστέρων ελέγχους.

Σύμφωνα με το νομοσχέδιο, «ο γενικός διευθυντής δύναται να διενεργεί εκ των υστέρων ελέγχους, επί των απαιτήσεων που υποβλήθηκαν από παροχείς και οι οποίες έχουν καταβληθεί από τον Οργανισμό, εντός τριών ετών από την ημερομηνία καταβολής τους».

Η περίοδος αυτή επεκτείνεται σε περιπτώσεις κατά τις οποίες διαπιστώνεται ότι η παράβαση προέκυψε ως αποτέλεσμα δόλου.

Συγκεκριμένα, το νομοσχέδιο προβλέπει ότι ο Γενικός Διευθυντής θα μπορεί να πραγματοποιεί τους σχετικούς ελέγχους: «ως εάν η αναφορά σε τρία έτη στο εδάφιο (1) να ήταν αναφορά σε δώδεκα έτη».

Επομένως, η περίοδος των 12 ετών δεν αφορά το σύνολο των πληρωμών, αλλά συνδέεται με τη διαπίστωση παράβασης που προέκυψε από δόλο.

Ο Οργανισμός, όπως προβλέπεται θα μπορεί παράλληλα να ανακτά ποσά που έχουν ήδη καταβληθεί, εάν προκύψει τεκμηριωμένη παραβάση.

Οι παραβάσεις μπορεί να αφορούν τη νομοθεσία, τους Κανονισμούς, τις Αποφάσεις και τις Εγκυκλίους του Οργανισμού, καθώς και κλινικά πρωτόκολλα, περιορισμούς, κριτήρια, πρότυπα ποιότητας και συμβατικούς όρους.

Η σχετική δυνατότητα σημαίνει ότι πληρωμές που έχουν ήδη πραγματοποιηθεί θα μπορούν να επανεξετάζονται και, εφόσον διαπιστωθεί παράβαση, να βεβαιώνονται αντίστοιχες οφειλές.

Διευρύνονται οι ελεγκτικές εξουσίες του ΟΑΥ

Πέραν των οικονομικών ελέγχων, το δεύτερο νομοσχέδιο τροποποιεί και το άρθρο 39, διευρύνοντας το πλαίσιο διερεύνησης πιθανών παραβάσεων.

Οι προτεινόμενες εξουσίες περιλαμβάνουν τη συλλογή πληροφοριών, τον έλεγχο εγγράφων και ηλεκτρονικών αρχείων, καθώς και την επιθεώρηση εγκαταστάσεων παρόχων.

Στο νομοσχέδιο περιλαμβάνεται ρητή αναφορά στη δυνατότητα: «να εισέρχεται, να ερευνά και να επιθεωρεί εγκαταστάσεις».

Παράλληλα, προβλέπονται εξουσίες για κατάσχεση ή λήψη αντιγράφων εγγράφων και αρχείων, καθώς και για λήψη πληροφοριών από πρόσωπα που σχετίζονται με διερευνώμενες υποθέσεις.

Η τροποποίηση επεκτείνει επίσης το αντικείμενο των ελέγχων ως προς την εφαρμογή κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών, πρωτοκόλλων και προτύπων ποιότητας.

Συγκεκριμένα, προβλέπεται έλεγχος της εφαρμογής «των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών, των πρωτοκόλλων των περιορισμών, των όρων και προϋποθέσεων, των κριτηρίων».

Αλλαγές στην αναπλήρωση προσωπικών ιατρών

Σημαντική διαφοροποίηση προτείνεται και στον τρόπο αμοιβής των προσωπικών ιατρών όταν παρέχεται αναπληρωματική υπηρεσία.

Με την αντικατάσταση του άρθρου 27, προβλέπεται ότι για τις υπηρεσίες που θα παρέχονται σε δικαιούχους κατά την αναπλήρωση, η αμοιβή από τον ΟΑΥ θα εξακολουθεί να καταβάλλεται στον προσωπικό ιατρό στον κατάλογο του οποίου είναι εγγεγραμμένοι οι δικαιούχοι.

Όπως αναφέρεται: «Αμείβεται από τον Οργανισμό ο προσωπικός ιατρός που έχει εγγεγραμμένους τους δικαιούχους στον κατάλογό του».

Παράλληλα, προβλέπεται ρητά ότι: «Ο Οργανισμός δεν θα καταβάλει οποιαδήποτε επιπρόσθετη αμοιβή στον προσωπικό ιατρό που παρέχει την αναπληρωματική υπηρεσία».

Ωστόσο, οι προσωπικοί ιατροί θα μπορούν να προβαίνουν σε μεταξύ τους οικονομικές διευθετήσεις.

«Οι προσωπικοί ιατροί δύνανται, αν το επιθυμούν, να αποζημιώνουν τον προσωπικό ιατρό τον οποίο ορίζουν για την παροχή αναπληρωματικής υπηρεσίας».

Οι περιπτώσεις αναπλήρωσης, οι προϋποθέσεις και οι διαδικασίες εφαρμογής θα καθορίζονται με Αποφάσεις.

Ετήσιες καταβολές από ασφαλιστικές εταιρείες

Νέες οικονομικές υποχρεώσεις προβλέπονται και για τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις. Με την προσθήκη του άρθρου 55Α, οι ασφαλιστικές εταιρείες θα υποχρεούνται να καταβάλλουν ετησίως στον ΟΑΥ ποσά που αντιστοιχούν σε μέρος των δαπανών του ΓεΣΥ για περιστατικά ατυχημάτων ή επαγγελματικών ασθενειών, εφόσον αυτά καλύπτονται από υποχρεωτικές ασφαλιστικές καλύψεις.

Η σχετική διάταξη αναφέρει ότι: «οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις υποχρεούνται να καταβάλλουν ετησίως στον Οργανισμό».

Ο επιμερισμός των ποσών θα γίνεται: «ανάλογα με το μερίδιο αγοράς της κάθε ασφαλιστικής επιχείρησης».

Η σχετική πρόνοια έρχεται για να καλύψει το τεράστιο κενό που σήμερα υπάρχει και αφορά, μεταξύ άλλων, την κάλυψη των υπηρεσιών που λαμβάνουν δικαιούχοι του ΓεΣΥ μετά από τροχαίες συγκρούσεις από τον ΟΑΥ τη στιγμή που όλοι οι οδηγοί στην Κύπρο υποχρεούνται από τον νόμο να διαθέτουν ασφαλιστική κάλυψη.

Ενίσχυση του εσωτερικού ελέγχου

Αλλαγές προβλέπονται και στην εσωτερική λειτουργία του ΟΑΥ.

Με την προσθήκη του άρθρου 60Β, εισάγεται πλαίσιο εσωτερικού ελέγχου και προβλέπεται η λειτουργία Επιτροπής Ελέγχου και Δημόσιας Διακυβέρνησης.

Οι αρμοδιότητες της Μονάδας Εσωτερικού Ελέγχου περιλαμβάνουν:

«Διενέργεια ελέγχων βάσει εγκεκριμένου ετήσιου προγράμματός ελέγχου».

Παράλληλα, προβλέπονται ειδικές μελέτες και αυτεπάγγελτοι έλεγχοι για ζητήματα που μπορούν να επηρεάσουν την οικονομική βιωσιμότητα, την ακεραιότητα και τη λειτουργική αποδοτικότητα του Οργανισμού.

Επιπλέον, το Συμβούλιο του ΟΑΥ θα μπορεί να μεταβιβάζει προσωρινά εξουσίες και αρμοδιότητες, υπό τον έλεγχό του και εντός καθορισμένων ορίων.