Έλεγχοι με τεχνητή νοημοσύνη στο ΓεΣΥ και 2,2 εκατ. ύποπτες ειδοποιήσεις: Αυστηρότερες ποινές – Πώς αποτράπηκαν απαιτήσεις €200 εκατ.

Σε ένα χρόνο, 2,2 εκατομμύρια ενεργοποιήσεις αυτοματοποιημένων κανόνων ελέγχου, αποτροπή υποβολής απαιτήσεων ενδεικτικής αξίας περίπου €200 εκατ., συμψηφισμός και διορθώσεις €19 εκατ., 46 διοικητικά πρόστιμα και τερματισμός δύο συμβάσεων παροχέων.

Τεχνητή νοημοσύνη, προηγμένα εργαλεία ανάλυσης δεδομένων και έλεγχοι ακόμη και στις φωτογραφίες που χρησιμοποιούνται για την τεκμηρίωση υπηρεσιών υγείας.

Ειδική επιτροπή, συνέστησε το διοικητικό συμβούλιο του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας προκειμένου να καταρτιστεί και να υλοποιηθεί εξειδικευμένο σχέδιο για τη διαχείριση των καταχρήσεων στο ΓεΣΥ.

Ο Στράτης Ματθαίου, πρόεδρος της εν λόγω επιτροπής, σε συνέντευξή του στον «Φ», παρουσίασε τις παρεμβάσεις του ΟΑΥ, εξηγώντας ότι οι έλεγχοι δεν περιορίζονται πλέον στην εξέταση απαιτήσεων αποζημίωσης, αλλά επεκτείνονται στην αξιοποίηση νέων τεχνολογιών για τον εντοπισμό ασυνήθιστων πρακτικών.

Ήδη χρησιμοποιείται πιλοτικά εργαλείο που αναζητά πιθανή επαναχρησιμοποίηση φωτογραφιών για την τεκμηρίωση διαφορετικών υπηρεσιών, ενώ αναπτύσσονται πρόσθετες δυνατότητες ανάλυσης δεδομένων και τεχνητής νοημοσύνης.

Ταυτόχρονα, ο Οργανισμός προχωρεί προς την κατεύθυνση αυστηρότερων ποινών και υψηλότερων διοικητικών προστίμων, με το διοικητικό του συμβούλιο να έχει εγκρίνει σχετικό τροποποιητικό νομοσχέδιο.

Στο μικροσκόπιο βρίσκονται, μεταξύ άλλων, οι μη αναγκαίες παραπομπές, η υπερβολική χρήση εξετάσεων, οι λανθασμένες κωδικοποιήσεις και οι απαιτήσεις χωρίς επαρκή τεκμηρίωση, με ιδιαίτερη βαρύτητα στους ελέγχους της ενδονοσοκομειακής φροντίδας.

«Κάθε πόρος που προστατεύεται παραμένει διαθέσιμος για τις ανάγκες των ασθενών», τόνισε, υπογραμμίζοντας ότι η αντιμετώπιση των καταχρήσεων συνδέεται άμεσα με την ποιότητα της φροντίδας και τη βιωσιμότητα του Συστήματος.

Στο μικροσκόπιο εξετάσεις, παραπομπές και νοσηλείες

Οι έλεγχοι του ΟΑΥ εκτείνονται σε ολόκληρο το φάσμα των υπηρεσιών που παρέχονται μέσω του ΓεΣΥ. Στο επίκεντρο βρίσκονται πρακτικές που ενδέχεται να οδηγούν σε αδικαιολόγητη χρήση του Συστήματος, με ιδιαίτερη προσοχή στον τομέα της ενδονοσοκομειακής φροντίδας.

«Οι έλεγχοι καλύπτουν εργαστήρια, φαρμακεία, νοσηλευτήρια, γιατρούς καθώς και άλλους επαγγελματίες υγείας. Εξετάζονται μη αναγκαίες παραπομπές, υπερβολική χρήση εξετάσεων, λανθασμένη κωδικοποίηση και απαιτήσεις χωρίς επαρκή τεκμηρίωση. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ενδονοσοκομειακή φροντίδα, λόγω του οικονομικού μεγέθους της. Κάθε εύρημα αξιολογείται και διερευνάται, ώστε τα μέτρα να στηρίζονται σε τεκμηριωμένες διαπιστώσεις».

Τεχνητή νοημοσύνη και έλεγχοι ακόμη και στις φωτογραφίες

«Συνδυάζουμε αυτοματοποιημένους κανόνες, δειγματοληπτικούς ελέγχους πριν από την πληρωμή και στοχευμένες διερευνήσεις. Παράλληλα, αναπτύσσονται εργαλεία προηγμένης ανάλυσης δεδομένων και τεχνητής νοημοσύνης για τον εντοπισμό ασυνήθιστων συμπεριφορών».

Η πρώτη φάση, που αφορά την τεχνική υποδομή και το περιβάλλον αναφορών, «έχει ολοκληρωθεί», ενώ, «επιμέρους εργαλεία έχουν παραδοθεί και αξιολογούνται και ταυτόχρονα χρησιμοποιείται επίσης πιλοτικό εργαλείο εντοπισμού πιθανής επαναχρησιμοποίησης φωτογραφιών για την τεκμηρίωση διαφορετικών υπηρεσιών».

«Η τεχνολογία υποστηρίζει τη διερεύνηση και την καλύτερη στόχευση των ελέγχων. Ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στην αξιοποίηση εμπειρογνωμοσύνης από το εξωτερικό».

Συγκεκριμένα, «ο Οργανισμός προχωρεί σε ενίσχυση των μηχανισμών ελέγχου και αντιμετώπισης των καταχρήσεων με συνεργασίες με φορείς ώριμων συστημάτων υγείας και συμμετοχής σε διεθνή δίκτυα ανταλλαγής γνώσεων και τεχνογνωσίας. Παράλληλα, τα ευρήματα των ελέγχων αξιοποιούνται για την αναθεώρηση και βελτίωση κανόνων και διαδικασιών, με στόχο την πρόληψη αντίστοιχων περιστατικών στο μέλλον».

Έλεγχοι σε 855.000 απαιτήσεις – Διορθώσεις €19 εκατ.

Τα αποτελέσματα των ελέγχων που διενεργήθηκαν κατά το 2025 αποτυπώνουν, σύμφωνα με τον Στράτη Ματθαίου, την έκταση των παρεμβάσεων του ΟΑΥ, «αλλά και τα ποσά που προκύπτουν από τη διαδικασία εξέτασης των απαιτήσεων αποζημίωσης».

«Το 2025 ελέγχθηκαν περίπου 855.000 απαιτήσεις αποζημίωσης, συνολικής αξίας περίπου €181 εκατ. Οι έλεγχοι οδήγησαν σε συμψηφισμούς και διορθώσεις περίπου €19 εκατ.».

Παράλληλα, επιβλήθηκαν διοικητικά πρόστιμα σε 46 περιπτώσεις και τερματίστηκαν δύο συμβάσεις παροχέων.

«Τα αποτελέσματα αυτά αποτυπώνουν τη συστηματική προσπάθεια του Οργανισμού για την προστασία των πόρων του ΓεΣΥ. Η αξιοποίηση των ευρημάτων καθοδηγεί τις επόμενες παρεμβάσεις του Οργανισμού και της επιτροπής καταχρήσεων του ΟΑΥ με στόχο την αποτελεσματικότερη πρόληψη των καταχρήσεων, τους στοχευμένους ελέγχους και την αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας».

Για τον ΟΑΥ, είπε ο κ. Ματθαίου, «η πρόοδος αυτή αποτελεί βάση για τη συνεχή ενίσχυση των μηχανισμών ελέγχου και λογοδοσίας».

Τι σημαίνουν τα €200 εκατ. σε απαιτήσεις που αποτράπηκαν

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το ποσό των περίπου €200 εκατ. που συνδέεται με απαιτήσεις των οποίων αποτράπηκε η υποβολή. Ο κ. Ματθαίου ανέλυσε το τι ακριβώς αντιπροσωπεύει το συγκεκριμένο ποσό και γιατί «δεν πρέπει να συγχέεται με ποσά που ανακτήθηκαν ή με αποδεδειγμένες περιπτώσεις απάτης».

«Πρόκειται για την ενδεικτική αξία λανθασμένων ή μη επιτρεπτών απαιτήσεων των οποίων αποτράπηκε η υποβολή μέσω των αυτοματοποιημένων κανόνων του Συστήματος Πληροφορικής».

Το 2025, «οι κανόνες ενεργοποιήθηκαν περίπου 2,2 εκατομμύρια φορές. Το ποσό αφορά την πρόληψη και διαφέρει από τα ποσά που ανακτήθηκαν ή αναπροσαρμόστηκαν. Επίσης, η αποτροπή μιας απαίτησης δεν συνιστά αυτομάτως διαπίστωση απάτης».

Μήνυμα στους δικαιούχους: Όχι στην πίεση για αχρείαστες εξετάσεις

Ο Στράτης Ματθαίου δεν παρέλειψε να τονίσει ότι η προσπάθεια περιορισμού των καταχρήσεων δεν αφορά αποκλειστικά τους παροχείς υπηρεσιών υγείας.

«Η ορθολογική αξιοποίηση των υπηρεσιών του ΓεΣΥ προϋποθέτει την υπεύθυνη στάση και των δικαιούχων. Η λήψη υπηρεσιών, η διενέργεια ιατρικών εξετάσεων, η έκδοση παραπεμπτικών και η χορήγηση θεραπειών πρέπει να βασίζονται σε τεκμηριωμένη ιατρική ανάγκη και στην επιστημονική κρίση των επαγγελματιών υγείας».

Στο πλαίσιο αυτό, «οι δικαιούχοι καλούνται να σέβονται την κλινική αξιολόγηση και να απέχουν από την άσκηση πίεσης για υπηρεσίες που δεν κρίνονται ιατρικά αναγκαίες. Η υπεύθυνη αυτή στάση συμβάλλει στην προστασία των διαθέσιμων πόρων και στη διασφάλιση της έγκαιρης και ισότιμης πρόσβασης όλων στην αναγκαία φροντίδα».

Εξίσου σημαντική, είπε, «είναι η ενεργός συμμετοχή των δικαιούχων μέσω της υποβολής απόψεων, εισηγήσεων και παραπόνων προς τον Οργανισμό. Η ανατροφοδότηση από την εμπειρία τους αποτελεί πολύτιμη πηγή πληροφόρησης, την οποία ο ΟΑΥ αξιοποιεί για τον εντοπισμό προβλημάτων, τη διερεύνηση ενδεχόμενων παρατυπιών και τη βελτίωση των διαδικασιών και των παρεχόμενων υπηρεσιών».

Αυστηρότερες ποινές και υψηλότερα πρόστιμα

Προκειμένου να αναπτύξει και να ενισχύσει τον μηχανισμό ελέγχων, ο ΟΑΥ προωθεί και νομοθετικές αλλαγές, οι οποίοι, μεταξύ άλλων προβλέπουν για αυστηρότερες κυρώσεις και μεγαλύτερο χρονικό περιθώριο για τον συμψηφισμό οφειλόμενων ποσών.

«Το διοικητικό συμβούλιο έχει εγκρίνει τροποποιητικό νομοσχέδιο για αυστηρότερες ποινές και υψηλότερα διοικητικά πρόστιμα. Προβλέπεται επίσης επέκταση της χρονικής περιόδου εντός της οποίας ο Οργανισμός μπορεί να συμψηφίζει οφειλόμενα ποσά. Η προώθηση των αλλαγών αυτών θα ενισχύσει τα διαθέσιμα μέσα αντιμετώπισης των παραβάσεων ».

«Κάθε πόρος που προστατεύεται παραμένει διαθέσιμος για τους ασθενείς»

«Να διασφαλίζουμε ότι οι πόροι του ΓεΣΥ αξιοποιούνται για τις πραγματικές ανάγκες υγείας των δικαιούχων. Οι καταχρήσεις επιβαρύνουν το Σύστημα και επηρεάζουν την ορθολογική κατανομή των διαθέσιμων πόρων. Η αντιμετώπισή τους αποτελεί σταθερή προτεραιότητα του ΟΑΥ και συνδέεται άμεσα με την ποιότητα της φροντίδας και τη βιωσιμότητα του ΓεΣΥ».