Αιτήματα προέγκρισης – Οι διαφορές μεταξύ φαρμάκων, εξωνοσοκομειακών πράξεων και νοσηλείας

Η υποβολή αιτήματος προέγκρισης αποτελεί απαραίτητο στάδιο για την παροχή συγκεκριμένων υπηρεσιών υγείας μέσω του ΓεΣΥ.

Για τους συμβεβλημένους ιατρούς και τα νοσηλευτήρια, η σωστή επιλογή της κατηγορίας προέγκρισης και η πλήρης τεκμηρίωση του αιτήματος είναι βασικές προϋποθέσεις για την εξέτασή του από τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ).

Η διαδικασία πραγματοποιείται μέσω του Συστήματος Πληροφορικής του ΓεΣΥ, ωστόσο διαφοροποιείται ανάλογα με το είδος της υπηρεσίας για την οποία ζητείται έγκριση.

Πότε χρειάζεται προέγκριση

Δεν απαιτείται προέγκριση για κάθε ιατρική πράξη, συνταγή ή παραπομπή.

Η υποχρέωση αφορά συγκεκριμένες υπηρεσίες που ο ΟΑΥ έχει εντάξει σε διαδικασία προηγούμενης έγκρισης, μεταξύ των οποίων ορισμένες εξωνοσοκομειακές δραστηριότητες, ενδονοσοκομειακές επεμβάσεις, ιατροτεχνολογικά είδη και φαρμακευτικά προϊόντα.

Ο ιατρός πρέπει να ελέγχει τις ισχύουσες οδηγίες για τη συγκεκριμένη υπηρεσία πριν από την υποβολή του αιτήματος.

1. Εντοπισμός της επίσκεψης του δικαιούχου

Ο ιατρός συνδέεται στην Πύλη Παροχέων και εντοπίζει την επίσκεψη του ασθενούς για τον οποίο απαιτείται προέγκριση.

Εάν δεν υπάρχει κατάλληλη επίσκεψη, δημιουργεί νέα, σύμφωνα με τη διαδικασία που προβλέπεται για την υπηρεσία.

Η επιλογή εξωνοσοκομειακής ή ενδονοσοκομειακής επίσκεψης εξαρτάται από το είδος του αιτήματος και τις σχετικές οδηγίες του ΟΑΥ.

2. Επιλογή της κατηγορίας προέγκρισης

Μέσα από την επίσκεψη, ο ιατρός μεταβαίνει στην ενότητα «Προ-Εγκρίσεις» και επιλέγει «Προσθήκη Προ-Έγκρισης».

Ανάλογα με το αίτημα, επιλέγει την κατάλληλη κατηγορία.

Για συγκεκριμένες εξωνοσοκομειακές πράξεις χρησιμοποιείται η επιλογή «Εξωνοσοκομειακή Δραστηριότητα».

Για ενδονοσοκομειακές πράξεις που απαιτούν προέγκριση χρησιμοποιείται η επιλογή «Ενδονοσοκομειακή Δραστηριότητα».

Για φαρμακευτικά προϊόντα που υπάγονται σε διαδικασία προέγκρισης χρησιμοποιείται η επιλογή «Φάρμακο».

Οι επιλογές αυτές δεν είναι εναλλάξιμες και κάθε κατηγορία διαθέτει δική της διαδικασία καταχώρισης.

3. Επιλογή της δραστηριότητας ή του φαρμάκου

Στις εξωνοσοκομειακές δραστηριότητες, ο ιατρός εντοπίζει την πράξη για την οποία ζητεί έγκριση.

Στις ενδονοσοκομειακές δραστηριότητες επιλέγει πρώτα την κατάλληλη κατηγορία και στη συνέχεια τη συγκεκριμένη δραστηριότητα, όπως περιγράφεται στον σχετικό οδηγό του ΟΑΥ.

Στις προεγκρίσεις φαρμάκων επιλέγει «Προσθήκη Φαρμάκου» και αναζητεί το φαρμακευτικό προϊόν.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του ΟΑΥ για συγκεκριμένη κατηγορία φαρμακευτικών προεγκρίσεων, στην αναζήτηση εμφανίζονται μόνο τα προϊόντα για τα οποία απαιτείται προηγούμενη έγκριση.

4. Συμπλήρωση του κατάλληλου εντύπου

Ανάλογα με την υπηρεσία, το σύστημα παρέχει σύνδεσμο για λήψη του σχετικού εντύπου προέγκρισης.

Ο ιατρός συμπληρώνει τα απαιτούμενα στοιχεία, σύμφωνα με τις οδηγίες που συνοδεύουν το έντυπο.

Η τεκμηρίωση μπορεί να περιλαμβάνει πληροφορίες για τη διάγνωση, την κλινική κατάσταση του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό και τους λόγους για τους οποίους ζητείται η συγκεκριμένη θεραπεία ή πράξη.

Δεν χρησιμοποιείται το ίδιο έντυπο για όλες τις προεγκρίσεις. Οι απαιτήσεις καθορίζονται από την κατηγορία της υπηρεσίας και τα ισχύοντα πρωτόκολλα.

5. Επισύναψη των δικαιολογητικών

Ο ιατρός επισυνάπτει τα έγγραφα που απαιτούνται για την αξιολόγηση.

Οι επίσημοι οδηγοί προβλέπουν, ανάλογα με την περίπτωση, τη μετατροπή του συμπληρωμένου εντύπου και των συνοδευτικών εγγράφων σε αρχείο PDF πριν από τη μεταφόρτωσή τους στο σύστημα.

Η υποβολή πρέπει να περιλαμβάνει τα στοιχεία που απαιτεί ο ΟΑΥ για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα.

Ελλιπής κλινική τεκμηρίωση ή παράλειψη απαιτούμενου εγγράφου μπορεί να εμποδίσει την ολοκληρωμένη αξιολόγηση του αιτήματος.

6. Υποβολή και αναμονή απόφασης

Αφού συμπληρώσει τα απαιτούμενα πεδία και επισυνάψει τα δικαιολογητικά, ο ιατρός υποβάλλει το αίτημα προέγκρισης μέσω του συστήματος.

Η καταχώριση του αιτήματος δεν ισοδυναμεί με έγκριση.

Ο πάροχος πρέπει να ελέγχει την απόφαση του ΟΑΥ και τους τυχόν όρους που τη συνοδεύουν πριν προχωρήσει στην παροχή υπηρεσίας για την οποία απαιτείται προηγούμενη έγκριση.

Για συγκεκριμένες ενδονοσοκομειακές επεμβάσεις, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι η αξιολόγηση γίνεται από ειδική επιτροπή εμπειρογνωμόνων ιατρών.

7. Τι πρέπει να προσέχουν οι πάροχοι

Η συνηθέστερη πηγή σύγχυσης είναι η αντιμετώπιση όλων των προεγκρίσεων ως μιας ενιαίας διαδικασίας.

Στην πράξη, ο πάροχος πρέπει να επιβεβαιώνει ότι επιλέγει τη σωστή κατηγορία, χρησιμοποιεί το ισχύον έντυπο και καταχωρίζει τα δικαιολογητικά που αντιστοιχούν στη συγκεκριμένη πράξη ή θεραπεία.

Επιπλέον, πρέπει να διαχωρίζει την απλή υποβολή αιτήματος από την απόφαση έγκρισης.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στις υπηρεσίες για τις οποίες ο ΟΑΥ έχει εκδώσει ειδικά πρωτόκολλα, καθώς και στις περιπτώσεις όπου έχουν δημοσιευθεί νεότερες εγκύκλιοι που τροποποιούν την προηγούμενη διαδικασία.

Τι πρέπει να συγκρατήσουν οι επαγγελματίες υγείας: Πριν από κάθε αίτημα προέγκρισης, απαιτείται έλεγχος της κατηγορίας υπηρεσίας, επιλογή της σωστής δραστηριότητας, πλήρης κλινική τεκμηρίωση και επιβεβαίωση της απόφασης του ΟΑΥ. Η ύπαρξη καταχωρισμένου αιτήματος δεν σημαίνει ότι έχει δοθεί άδεια για την παροχή της υπηρεσίας.